Cukrzyca jest stanem podwyższonego poziomu glukozy we krwi, który dotyka około 6% populacji Stanów Zjednoczonych, blisko 16 milionów ludzi. Stopa cukrzycowa jest poważnym problemem zdrowotnym i częstą przyczyną hospitalizacji. Większość schorzeń stóp, z którymi zmagają się cukrzycy powstaje w wyniku dwóch poważnych powikłań tej choroby: uszkodzenia nerwów i słabego krążenia. Jednym z najpoważniejszych problemów ze stopami, do którego mogą doprowadzić wspomniane powikłania, jest artropatia Charcota, która deformuje kształt stopy i prowadzi do kalectwa.
Istnieją różne metody leczenia szerokiej gamy chorób stóp występujących u cukrzyków. Jednakże najbardziej efektywnym sposobem leczenia pozostaje prewencja. Dla osób cierpiących na cukrzycę dokładna codzienna kontrola stóp jest kluczowa dla zachowania zdrowia i zapobiegania uszkodzeniom stopy.
Ciężka infekcja palucha. Infekcja rozpoczęła się dwa dni wcześniej, jako mały pęcherz na czubku palca.
Uszkodzenie nerwów (neuropatia) to powikłanie cukrzycy, które prowadzi do utraty czucia w stopach. Niektóre osoby cierpiące na cukrzycę nie czują, kiedy coś drażni lub nawet przebija ich skórę. Rana tak drobna, jak pęcherz, może przerodzić się w poważną infekcję na przestrzeni zaledwie kilku dni.
Cukrzyca uszkadza również naczynia krwionośne, zmniejszając dopływ krwi do stóp. Upośledzone krążenie osłabia kość i powoduje zniszczenie kości i stawów w obrębie stopy i kostki. W rezultacie chorzy na cukrzycę mają duże ryzyko złamania kości stopy. Kiedy chory na cukrzycę złamie kość stopy, może nie zdawać sobie z tego sprawy, z powodu uszkodzonych nerwów. Jeżeli będzie nadal chodzić na uszkodzonej stopie, dojdzie do coraz poważniejszych złamań i przemieszczeń w stawach. Ostre brzegi złamanej kości znajdującej się w stopie mogą skierować się w dół, zwiększając ryzyko powstania przewlekłych ran na stopach, wywołanych nadmiernych uciskiem.
(po lewej) Ten pacjent z artropatią Charcota w okolicy kostki rozwinął deformację, która powoduje nadmierny ucisk na zewnętrzną część kostki. (po prawej) Ucisk prowadzi do powstania przewlekłej rany (owrzodzenia), którą bardzo trudno jest wyleczyć.
To połączenie uszkodzenia kości i urazu może wypaczać i deformować kształt stopy. Schorzenie nosi nazwę artropatii Charcota i jest jednym z najpoważniejszych problemów, z jakimi zmagają się cukrzycy.
Ten pacjent z artropatią Charcota cierpi na poważną deformację spowodowaną uszkodzeniem stawu skokowego. (Na podstawie: Harrelson JM: The diabetic foot: Charcot arthropathy. Instr Course Lect 1993; 42;141-146.)
Mimo, że pacjenci z artropatią Charcota zazwyczaj nie odczuwają silnego bólu, mogą wystąpić u nich inne objawy.
Najczulszym objawem wczesnej artropatii Charcota jest opuchnięcie stopy. Może się pojawić bez widocznego zranienia.
Zaczerwienienie stopy może wystąpić we wczesnych stadiach
Opuchlizna, zaczerwienienie i zmiany w kościach widoczne na zdjęciu RTG mogą zostać pomylone z zakażeniem kości. Zakażenie kości jest mało prawdopodobne, jeżeli skóra jest nieuszkodzona i nie ma obecnego owrzodzenia.
Wywiad i badanie fizykalne
Twój lekarz zapyta Cię o ogólny stan zdrowia oraz ewentualne objawy. Jeżeli wiesz, w jaki sposób mogłeś uszkodzić stopę, powiedz o tym lekarzowi. Po omówieniu objawów i historii Twojej choroby lekarz dokładnie zbada Twoją stopę.
Zdjęcie RTG
To badanie obrazowe umożliwia dokładne uwidocznienie zwartej struktury, takiej jak kość.
W bardzo wczesnym stadium choroby zdjęcie RTG może być prawidłowe. Jeżeli schorzenie postępuje, liczne złamania i przemieszczenia w obrębie stawów mogą być widoczne na zdjęciu.
Zdjęcie RTG pacjenta, który zauważył opuchliznę stopy około 3 tygodnie temu, bez towarzyszącego uszkodzenia. Zdjęcie przedstawia kilka złamań (groty strzałek) i przemieszczenie pierwszej kości śródstopia (strzałka). Tak poważne uszkodzenie jest spotykane tylko po wysokoenergetycznym urazie u pacjentów bez cukrzycy.
Te zdjęcia RTG przedstawiają artropatię Charcota w okolicy kostki, po upadku pacjenta 4 tygodnie wcześniej. Wskutek tego kilka kości zmieniło swoją pozycję (po prawej). Kość skokowa (czerwona strzałka) jest w warunkach prawidłowych umiejscowiona poniżej kości piszczelowej. W wyniku artropatii Charcota kość skokowa przesunęła się do przodu, a kość piszczelowa obniżyła się. Falista linia wskazuje nieprawidłową pozycję nasady dalszej piszczeli.
Rezonans magnetyczny i ultrasonografia
Te badania mogą lepiej zobrazować tkanki miękkie stopy i okolicy kostki. Mogą zostać zlecone, jeśli lekarz podejrzewa zakażenie kości. Jeżeli nie ma rany na skórze, infekcja kości jest niezwykle rzadka.
Scyntygrafia kości
Scyntygrafia kości jest badaniem z zakresu medycyny nuklearnej, które jest bardzo skuteczne w ustaleniu obecności infekcji kości. Scyntygrafia z użyciem indu jest specjalistycznym testem, w którym białe krwinki zostają oznakowane izotopem. Komórki są obserwowane, aby ustalić, czy podążają do kości, żeby zwalczać infekcję. Zarówno artropatia Charcota jak i zakażenie kości wykażą dodatni wynik scyntygrafii (wzmożona aktywność). Jednakże jedynie infekcja wykaże znacząco wzmożoną aktywność w scyntygrafii z użyciem indu.
Celem leczenia artropatii Charcota jest wyleczenie złamanych kości i zapobieganie dalszej deformacji i destrukcji stawu.
Leczenie zachowawcze
♦Opatrunek gipsowy
Wczesne stadia artropatii Charcota są zazwyczaj leczone za pomocą opatrunku gipsowego lub buta gipsowego, żeby osłaniać stopę i kostkę. Stosowanie gipsu jest bardzo skuteczne w zmniejszaniu opuchlizny i ochronie kości.
Opatrunek gipsowy wymaga od pacjenta, by ten nie obciążał stopy, dopóki kości nie zaczną się goić.
Kule, balkonik lub wózek inwalidzki są zazwyczaj konieczne. Proces gojenia może czasem trwać 3 miesiące lub więcej. Opatrunek gipsowy będzie zazwyczaj zmieniany co jeden lub dwa tygodnie, żeby mieć pewność, że pasuje do stopy, w miarę jak opuchlizna będzie ustępować.
♦Obuwie na zamówienie
Po tym jak opuchlizna się zmniejszy i kości zaczną się zrastać, może być zalecone wykonanie specjalnego buta na zamówienie lub kupno obuwia dla diabetyków. Specjalne obuwie jest zaprojektowane tak, aby zmniejszyć ryzyko owrzodzeń (ran, które się nie goją). Niektórzy cukrzycy nie są w stanie nosić zwykłych butów dostępnych w sklepach, ponieważ nie pasują na zdeformowane stopy.
Leczenie chirurgiczne
Operacja może być zalecana, jeżeli deformacja stopy stwarza duże ryzyko owrzodzeń lub jeżeli obuwie ochronne jest nieskuteczne. Złamania niestabilne i przemieszczenia także mogą wymagać operacji.
♦Łagodna deformacja ze skróceniem ścięgna piętowego.
W niektórych przypadkach zniekształcenie jest niewielkie i towarzyszy mu skrócenie ścięgna
piętowego. Owrzodzenia przedniej części stopy, które nie odpowiadają na leczenie za pomocą opatrunku gipsowego i ochronnego obuwia mogą być leczone za pomocą wydłużania ścięgna Achillesa. Chirurgiczne wydłużanie ścięgna, które biegnie po tylnej stronie nogi i przyczepia się z tyłu pięty, zmniejsza nacisk na śródstopie i przodostopie. To umożliwia gojenie się owrzodzeń i zmniejsza prawdopodobieństwo ich nawrotów.
♦Wyniosłość kostna na spodniej stronie stopy.
Poważniejsza deformacja, która polega na powstaniu bardzo dużego kostnego guzka na spodzie stopy. Jeżeli nie da się tego problemu rozwiązać zmianą obuwia, wymaga leczenia chirurgicznego. Rodzaj operacji zależy od stabilności kości i stawów stopy.
♦Stabilna deformacja. Zabieg polega na prostym usunięciu widocznej wyniosłości, za pomocą jej ścięcia.
♦Niestabilna deformacja. Gdy kości są zbyt luźne w miejscu wypukłości, samo usunięcie guzka nie będzie skuteczne. Luźne kości łatwo się przemieszczą i wytworzy się nowa wyniosłość. W tym przypadku zespolenie i repozycja kości jest konieczna. Złamania, które powstają w kościach cukrzyków są zazwyczaj bardziej skomplikowane. Operacja naprawcza wymaga większej ilości płyt i śrub, niż u pacjentów bez cukrzycy. Śruby i płytki mogą być umiejscowione nawet wokół prawidłowego stawu, celem zapewnienia dodatkowej stabilizacji.
(na górze) Na tym zdjęciu RTG w projekcji bocznej, pacjent cierpi na niestabilną artropatię Charcota w tylnej części stopy (w okolicy stępu). Przemieszczenie w obrębie stawu jest widoczne w miejscu, gdzie dwie kości tylnej części stopy nie są ustawione w jednej linii (strzałka).
(na dole) Przeprowadzono skomplikowany zabieg, mający na celu przywrócenie właściwej pozycji i zespolenie kości, żeby zapobiec rozwojowi wypukłości i owrzodzeń. Ta operacja jest bardzo trudna do przeprowadzenia i niesie za sobą wysokie ryzyko powikłań, infekcji i amputacji, w porównaniu do rutynowej operacji złamania w okolicy kostki.
Po tym typie operacji zazwyczaj nie można obciążać stopy przez przynajmniej 3 miesiące. Obciążenie stopy i nieprzestrzeganie zaleceń lekarza najprawdopodobniej doprowadzi do powikłań, takich jak nawrót deformacji lub nawet jej pogłębienie.
♦Zniekształcenie kostki.
Artropatia Charcota w obrębie kostki jest trudna do leczenia samym usztywnieniem lub butem ortopedycznym i zazwyczaj wymaga chirurgicznego zespolenia kostki i stawu poniżej (staw podskokowy), żeby utrzymać stopę prosto.
Biorąc pod uwagę destrukcję kości oraz słabą jakość tkanek miękkich, ryzyko, że kość nie będzie się goić i dojdzie do infekcji jest bardzo wysokie. Może być konieczna amputacja, jako zabieg z wyboru, lub celem naprawienia zespolenia, które się nie wygoiło lub uległo infekcji.
Ten pacjent rozwinął zakażenie kości 9 miesięcy po zespoleniu stawu skokowego. Po nieskutecznych próbach wyleczenia infekcji niezbędna była amputacja stopy i kostki. Obecnie chodzi bez bólu, dzięki protezie.
Żeby zapewnić najlepszy wynik leczenia, niezbędne jest przestrzeganie zaleceń lekarza, co do obciążania stopy. Dodatkowo, im wcześniej artropatia Charcota zostanie zdiagnozowana i zacznie być leczona, tym lepszy efekt. Pacjenci muszą codziennie dokładnie sprawdzać obie stopy oraz kontrolować poziom cukru we krwi. Oba te obowiązki są ważne dla wczesnego rozpoznawaniu artropatii Charcota i unikania późniejszych komplikacji.
Celem zasięgnięcia dokładniejszych informacji na temat obserwacji stóp, przeczytaj: Pielęgnacja stopy cukrzycowej.
dr Jan Paradowski ©